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Pour les Particuliers:

IDENTIFICATION

 
M. Mme Mlle
* Nom :
* Nom de jeune fille:
(pour les personnes mariées)
* Prénom :
   
*Adresse:
Tél.
   
Né(e) le:
Age:
Nationalité:
Situation familiale:
 
MOBILITE
Permis de conduire: OUI NON
Si oui, lequel, lesquels:
Moyens de transport OUI NON
Si oui lequel:
 
SITUATION ADMINISTRATIVE
N° Sécurité Sociale:
Inscription ANPE:
OUI
NON

Si oui, date de votre inscription à l'ANPE:

N°Identifiant ANPE


Avez-vous été inscrit dans une ANPE avant cette date ?
OUI
NON
Si oui, à quand remonte cette inscription?
SOURCE DE REVENUS
Bénéficiaire Allocation ASSEDIC OUI
NON
Si oui, type d'allocation:    
Bénéficiaire du RMI
OUI
NON
Si oui, depuis le:    
     
Autre allocation:
 
PARCOURS SCOLAIRE
Formation générale:
Type d'enseignement
Normal
Transition Spécialisé
Dernière classe fréquentée: Année:
Diplôme(s) obtenu(s) ou niveau: Année:
Formation professionnlle:
Métier étudié:
Durée de la formation:
Lieu: (LEP, CET, CFA etc...)
Dernière classe fréquentée: Année:
Diplôme(s) obtenus ou niveau: Année:
Formation complémentaire (s'il y a lieu)
Stages dèjà effectués: oui non
Si oui:
         
Dates Durée
(en mois)
Intitulé du stage Organisme Validation
PARCOURS PROFESSIONNEL
Entreprises Métier(s) exercé(s) ou poste(s) occupé(s)

Date
du... au ...

Durée
Projets(s) professionnel(s) souhaité(s)
1.
2.
3.
Vos attentes en participant à un stage? (une ou plusiers réponses possibles):
Vous pouvez noter ici tout ce que les questions précédentes ne vous ont pas permis d'exprimer et que vous juger important.

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