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Pour les Particuliers:

IDENTIFICATION

Mme

Mlle

* Nom :

* Nom de jeune fille:
(pour les personnes mariées)

* Prénom :

*Adresse:

Tél.

Né(e) le:

Age:

Nationalité:

Situation familiale:

MOBILITE

Permis de conduire:

OUI

NON

Si oui, lequel, lesquels:

Moyens de transport

OUI

NON

Si oui lequel:

SITUATION ADMINISTRATIVE

N° Sécurité Sociale:

Inscription ANPE:

OUI

NON

Si oui, date de votre inscription à l'ANPE:

N°Identifiant ANPE

Avez-vous été inscrit dans une ANPE avant cette date ?

OUI

NON

Si oui, à quand remonte cette inscription?

SOURCE DE REVENUS

Bénéficiaire Allocation ASSEDIC

OUI

NON

Si oui, type d'allocation:

Bénéficiaire du RMI

OUI

NON

Si oui, depuis le:

Autre allocation:

PARCOURS SCOLAIRE

Formation générale:

Type d'enseignement

Normal

Transition

Spécialisé

Dernière classe fréquentée: Année:

Diplôme(s) obtenu(s) ou niveau: Année:

Formation professionnlle:

Métier étudié:

Durée de la formation:

Lieu: (LEP, CET, CFA etc...)

Dernière classe fréquentée: Année:

Diplôme(s) obtenus ou niveau: Année:

Formation complémentaire (s'il y a lieu)

Stages dèjà effectués:

oui

non

Si oui:

Dates	Durée (en mois)	Intitulé du stage	Organisme	Validation

PARCOURS PROFESSIONNEL

Entreprises	Métier(s) exercé(s) ou poste(s) occupé(s)	Date du... au ...	Durée

Projets(s) professionnel(s) souhaité(s)

Vos attentes en participant à un stage? (une ou plusiers réponses possibles):

Vous pouvez noter ici tout ce que les questions précédentes ne vous ont pas permis d'exprimer et que vous juger important.