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Renseignements concernant le(s) participant(s)
Stagiaire 1 :

M, Mme, Mlle*

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Stagiaire 2 :

M, Mme, Mlle

Fonction

Déjeuner avec le stage : Oui, Non
   
 

      


Vous-êtes PARTICULIER:
*: Champ obligatoire

Formation désirée
 
Du* au* jj/mm/aaaa

Renseignements concernant le participant

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Déjeuner avec le stage : Oui, Non
   
SITUATION ADMINISTRATIVE
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Inscription ANPE:
OUI
NON

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Avez-vous été inscrit dans une ANPE avant cette date ?
OUI
NON
Si oui, à quand remonte cette inscription?
SOURCE DE REVENUS
Bénéficiaire Allocation ASSEDIC OUI
NON
Si oui, type d'allocation:
Bénéficiaire du RMI
OUI
NON
Si oui, depuis le:
Autre allocation: